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Réservation pour Lancement d'entreprise

Demande d'inscription

Toutes les données concernant : NOM, PRÉNOM - NOM PRÉNOM DE LA MÈRE - NOM PRÉNOM DU PÈRE doivent être IDENTIQUES à ceux mentionnés sur le certification de naissance. Ex.: si sur le certificat de naissance = LATENDRESSE-LÉTOURNEAU il faut absolument indiquer le trait d'union).

Nom:

Prénom:

Autres Prénoms:

Sexe:
Masculin
Féminin

Date de naissance:
Lieu de naissance:

Code permanent (Code permanent émis par le Ministère de l'Éducation, du Loisir et du Sport, si connu):


No. C ivic: Nom de la rue:

Appartement: Code postal:

Ville :

Province:

*Pour les gens nés hors Québec, consultez la grille pour connaître les pièces justificatives necessaires à nous retourner, ici

Langue maternelle:

Langue parlée à la maison:


Nom du père:

Prénom du père:


Nom de la mère:


Prénom de la mère:

Téléphone résidentiel:

Téléphone au travail:

Téléphone cellulaire:


Numéro d'assurance social:

Courriel:

Formation:
Soir sur semaine
Jour Sur semaine

 

FAIRE PARVENIR LE PLUS RAPIDEMENT POSSIBLE VOTRE CERTIFICAT DE NAISSANCE
(votre original vous sera retourné par la poste)
AINSI QU'UNE COPIE DE VOTRE DERNIER RELEVÉ DE NOTES À L'ATTENTION DE CAROLE FOREST AU 120 RUE VALMONT, REPENTIGNY, QC, J5Y 1N9.